“隔离险”B面：理赔争议升级、消费者投诉增多、产品赔付压力上升

时间： 2022-06-26 02:14     浏览量：521

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蓝鲸保险关注到，日前，互联网平台上频现购买新冠疫情隔离相关保险遭拒赔的消费者投诉【进入黑猫投诉】，“保险公司因上海无中高风险区拒赔付”的词条更是冲上热搜。

近两年来，受疫情反复及其带来的不确定性影响，隔离险应势而生，据不完全统计，此前约有几十家险企开发了60余款产品。几十元一年的保费，对应数万元的确诊津贴，10万元-30万元的重疾保障，一旦被强制隔离，还能享受200元-1000元/天的隔离津贴，贴切消费者痛点、高杠杆率，使隔离险迅速成为一款网红产品。

作为一款创新型互联网保险产品，隔离险在给保险公司带来较高流量的同时，如今，也带来了意料之外的困扰，除了理赔争议频发，消费者投诉率高，大量理赔申请涌入更给保险公司造成明显的赔付压力。

风险地区划定存争议，保险公司已放宽理赔口径应赔尽赔

近日，有消费者反映购买了一份“爱无忧”意外险保险产品，条款中明确，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区而被集中隔离或居家隔离的，可以获得200元一天的隔离津贴，6000元封顶。此后，该消费者所居住的小区长时间封控，在理赔时却遇到难题，保险公司以“上海没有中高风险地区”为理由拒绝理赔，经过多轮沟通后才成功理赔。

在投诉平台上，亦有不少关于众安保险、太平财险、复星联合健康保险、众惠相互等保险公司的“隔离险”理赔争议投诉，拒赔理由包括“无法开具隔离证明”“理赔材料不齐全”“无症状感染者不是确诊病例”等等。

其中，关于上海的风险区域划定，是争议重点。据悉，按照合同约定，保险公司只承认国务院联防联控机制有关规定的中高风险等级，但不认可上海封控区、管控区和防范区三区划分的风险级别。而消费者认为，上海从疫情暴发后便没有更新过中高地区风险的信息，保险公司不应忽视实质的风险地区评判。

有保险公司向蓝鲸保险表示，已关注到近期关于“隔离险”的舆情，公司在理赔时按照保险合同约定，以国务院客户端小程序上显示的风险划定标准来进行理赔，但在实际理赔中，已放宽理赔口径，应赔尽赔，积极履行社会责任。同时，部分消费者无法有效提供理赔材料，譬如居委会隔离证明、出舱报告等，也给理赔甄别带来难度。

北京格丰律师事务所郭玉涛律师在接受蓝鲸保险采访时表示，“只要满足保险合同约定的居家隔离保险事故标准，保险公司就应该对消费者进行赔付”。

郭玉涛律师认为，尽管上海在疫情之后未更新中高风险地区情况，但依据国务院联防联控机制《关于调整新冠肺炎疫情分区分级标准实施精准管控措施的通知》，从确诊病例数量来看，完全存在实质意义的中高风险地区，现在保险公司对中高风险地区含义或者标准存有不同理解而拒赔，在这种情形下，应当做出对被保险人有利的解释。

“上海疫情暴发后出现了大量的确诊和密接，按道理应该划分为中高风险地区，但上海划分标准不一样，显然存在不合理性，因为全国人民都知道，上海疫情形势严峻，这是当前理赔纠纷的重要根源。但这个问题，也不是保险公司能够解决的，保险公司是按照保险合同来履行赔付责任的”，上海精算师协会创始会员徐昱琛对蓝鲸保险表示。其认为，应该呼吁相关部门明确中高低风险的划分，或明确中高低风险地区与封控区、管控区、防范区之间的对应关系，便于理赔申请。而在理赔资料方面，保险公司应当放宽限制，做好解释工作。

根据上海市5月22日的疫情防控工作发布会消息，目前上海正不断缩小封控区和管控区范围，计划6月1日起划分中高风险地区。届时，上海地区隔离险的理赔，或许会有更明确的标准。

为减缓赔付压力，曾有一波产品“下架潮”

此外，也有观点认为，部分消费者购买隔离险产品是抱着“薅羊毛”的心态，犹如买彩票，但业内人士普遍表示，只要不涉及逆选择导致的道德风险，保险应有契约精神。

“消费者‘趋利避害’的心态很正常，隔离险产品是保险公司设计的，也进行了监管备案，说明是做好了测算，觉得可以做才去做的”，徐昱琛说道，隔离险最大的问题在于，早前保险公司对于传染病有过于乐观的赔付预期，去年疫情比较平稳，但没有预想到今年变异后的病毒的传染性、爆发度这么强。

“能上线这个保险产品，说明保险公司已经考虑过赔付情况，愿赌服输，不能因为产品赔付过高或者说面临赔穿的风险，就不承担保险责任，不愿意履行保险合同义务，这样有失契约精神”，郭玉涛律师持有相似观点。

事实上，今年4月，在上海、吉林等多地疫情暴发后，多家保险公司出于风险控制对隔离险产品进行了下架处理，或是进行调整更迭，以减缓后续面临的赔付压力。

某家保险公司相关负责人表示，公司前期出于对高赔付风险的考量，已经下架产品，目前的理赔申请均是存量保单，但赔付压力不小。

受疫情影响，台湾地区防疫险情况更是不容乐观。据悉，台湾防疫保单包含确诊者单笔保险金、治疗费用、隔离补偿费用等，疫苗险则主要为接种疫苗后不良反应的补偿费用。

据台湾“中央社”报道，台湾金融监督管理委员会（“金管会”）统计，截至5月23日，台湾保险业承保防疫保单件数达269万件，保费收入21.19亿元（新台币，下同）理赔件数为7.3万件，理赔金额高达25.82亿元，理赔金额已超过保费收入。由于疫情持续，防疫险仍有100万件在途件待核保。金管会负责人证实，内部估计整体防疫保单理赔额将超过410亿元，防疫保单让台湾产险业付出重大代价。（蓝鲸保险 李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

关键词 : 新冠肺炎